流行病学

• 重度AS人群中CAD患病率15% - 80%
• 拟行SAVR和TAVI人群CAD患病率分别为45% - 60%和44% - 81%
• 美国63%行TAVI患者有CAD，约1/3合并多支血管病变
• 外科手术中、低风险TAVI人群CAD患病率低于高风险或无法手术的AS人群

病理生理学

• 退行性AS和CAD早期病理生理机制相似
• CAD自然病程难预测，可突发ACS
• 退行性AS逐渐进展至钙化性重度AS

CAD对拟行AVR患者预后影响

• 未血运重建的CAD患者，SAVR围手术期和远期死亡风险增加
• 合并CAD对TAVI患者预后影响研究结论不一致
• 较高CAD解剖复杂程度和不完全血运重建程度与中期不良心血管事件相关

临床评估

症状评估

• 症状鉴别AS患者是否合并CAD价值有限

无创评估

• 不常规用负荷试验诊断CAD
• 冠状动脉CT血管造影有阴性预测价值，可“一站式”评估
• 基于冠状动脉CT的FFR有评估可行性
• 光子计数CT有望优化评估能力
• 负荷心脏磁共振成像可行性待研究

有创评估

• 有创冠状动脉造影是常用方法
• 冠状动脉FFR或iFR可评价功能性缺血
• 目前继续用FFR ≤ 0.80和iFR ≤ 0.89作界值合理，但解读临界值需慎重

心肌血运重建的指征和方式

SAVR + CABG

• 围手术期死亡率不明显增加，可降近期和远期死亡率
• 重度AS合并特定病变常规同期行CABG
• 中度AS合并严重CAD常规CABG同期完成SAVR
• 高风险患者可考虑SAVR联合PCI，但SAVR前行PCI可能增加出血风险

TAVI + PCI

• 指征和生存获益存在争议，血运重建完成度对预后影响不明确
• 2025年欧洲指南对特定CAD患者给出PCI推荐
• 多学科团队综合评估决定是否PCI
• 根据情况确定DAPT时长

两种方案对比

• 影响不明确，中期不良心脑血管事件发生率相似
• 外科手术患者新发房颤比例高，经导管治疗患者需植入起搏器比例高
• 经导管方案可能增加复杂CAD患者再次血运重建风险
• 需综合因素选择个体化方案

血运重建的时机

急症患者

• 识别主要问题，ACS则及时血运重建，急性失代偿AS则先AVR
• 不耐受手术可先行主动脉瓣球囊扩张术

稳定患者

• 拟行SAVR同期行CABG

TAVI术前PCI

• 是常规策略，术前非同期行PCI安全可行
• 特定情况可考虑术前PCI
• 心功能严重受损患者需谨慎
• 相对年轻、低风险TAVI患者再次TAVI术前也可考虑PCI
• 尽量缩短DAPT时长，有效性和安全性待研究

TAVI同期PCI

• 潜在获益：增加患者舒适度；避免血管重复穿刺；减少住院时间和费用；PCI后TAVI可减少术中心肌缺血风险
• 潜在风险：增加对比剂和放射线剂量；增加对比剂肾病风险；增加手术时间；DAPT增加TAVI出血风险
• 安全性与可行性：近期研究证实同期行TAVI和PCI安全可行，可减少患者不适感，但增加对比剂用量和急性肾损伤风险
• 适用情况：重度AS和CAD病情均危急时，同期行TAVI和PCI合理；心功能严重受损时，可采取相应措施提高手术安全性

TAVI术后PCI

• 潜在获益：减少PCI术中循环崩溃风险；增加长程DAPT安全性；减少单次手术对比剂和放射线剂量；冠状动脉功能学检查指导PCI有效
• 潜在风险：TAVI术中循环崩溃风险增加；冠状动脉入路和PCI困难；重复穿刺血管并发症风险可能增加
• 患者耐受性：TAVI术后患者心功能改善，对复杂PCI耐受程度可能提高，部分患者可随访评估后必要时行PCI
• 原位主动脉瓣TAVI术后冠状动脉入路问题及应对策略
  • 影响因素：主动脉根部解剖、THV类型、THV置入后与主动脉复合体的关系
  • 应对策略：选择瓣架高度较低的环中THV；全面分析主动脉复合体与THV关系；选择瓣架流出道网孔较大的环上THV；调整THV和原位主动脉瓣的瓣叶交界对齐并确保置入深度适宜
• “瓣中瓣”TAVI术后冠状动脉入路问题及应对策略
  • 影响因素：冠状动脉开口和THV新“裙边”相对高度；冠状动脉开口以上THV瓣架和主动脉壁距离；THV瓣叶交界对齐程度
  • 困难情况：衰败的THV为特定类型；主动脉窦结构小且冠状动脉开口高度低；环上THV未获得良好的瓣叶联合对齐

TAVI术中及术后冠状动脉事件

TAVI术中冠状动脉事件

• 冠状动脉闭塞情况：是TAVI术中危及生命的罕见并发症，“瓣中瓣”TAVI操作中发生率上升，多数病例PCI处理可行但难度高，部分患者需机械循环辅助装置支持或紧急CABG
• 预防措施：术前识别高风险患者并保护冠状动脉，预测因素包括冠状动脉开口较低、Valsalva窦和窦管交界处情况等；保护方法有THV释放前预置导丝等及生物假体瓣叶或原位主动脉瓣叶切开技术

TAVI术后冠状动脉事件

• 主要原因：TAVI术后2年内PCI主要原因是ACS，2年后慢性冠状动脉综合征逐渐增加，其他原因包括THV引起冠状动脉血流受限等
• 应对方法：PCI术者应熟悉TAVI术后建立冠状动脉入路的常规方法，如使用特定入路、指引导管等

拟行AVR患者合并CAD的评估和管理策略推荐

• 评估
  • 有创冠状动脉造影：拟行AVR患者有特定情况时，推荐行有创冠状动脉造影评估冠状动脉解剖情况
  • 冠状动脉CT成像：拟行AVR患者CAD患病率较低时，可考虑行冠状动脉CT成像排除严重CAD
• 管理
  • SAVR患者：合并左主干或其他主要冠状动脉特定狭窄时，推荐或应考虑行CABG
  • TAVI患者：合并血管特定狭窄时，应考虑或可考虑行PCI
  • 严重CAD患者：一般优先考虑SAVR联合CABG，不宜手术者经多学科团队讨论可考虑其他方案
  • CABG患者：合并重度或中度AS时，推荐或可考虑行SAVR
• 评估流程
  • 初始评估：根据评估指标判断CAD风险，低风险至冠状动脉CT血管造影，高风险至有创冠状动脉造影
  • 冠状动脉CT血管造影：结果异常至有创冠状动脉造影，无显著异常推荐AVR + 药物治疗
  • 有创冠状动脉造影：根据不同结果给出不同推荐方案，AVR和心肌血运重建方式选择需多因素综合决定